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张喜奎杏林耕读传薪录224——便秘医案一则

2019-10-15 13:47 管理员 次阅读

陈某某,女,52岁,2019.4.16初诊。

主诉:便秘2年。

病史:患者2年前逐渐出现排便困难,素以“开塞露”通便,已久用失效。刻下:排便3~5日一行,排出无力,大便干结,伴身困乏力,时有头晕、失眠,余尚可,舌尖红苔薄白,脉沉。

处方:黄芪汤合麻子仁丸加减。

生黄芪20g 生白术40g火麻仁12g

大黄6g(后入)  枳实12g 厚朴12g

杏仁12g 白芍15g 郁李仁12g

炒枣仁15g 合欢皮20g 陈皮12g

7剂,日1剂,水煎,早晚饭后40分钟温服。

二诊(2019.4.23):通便情况较前改善,仍有身困,头晕,失眠,舌尖红苔薄白,脉沉。予上方改生黄芪30g,大黄9g(后入),守方续进7剂。

三诊(2019.4.30):大便已通,2日一行,失眠改善,仍感身困、头重,舌尖红苔薄白,脉沉。予上方改生黄芪40g,去合欢皮、陈皮,加夜交藤20g、莱菔子12g、槟榔6g,再进14剂。

四诊(2019.5.7):药后诸症皆缓,大便1~2日一行,排出通畅,病已基本痊愈,续守上方加谷麦芽各12g,调理善后。

按语:便秘系常见病、多发病,包括三种情况,一为排便周期过长,二为粪便干结难排,三为便质不硬,但排出不畅,凡有其一即为便秘,但常兼而有之。金元四大家之张元素首提实秘、虚秘之别,于《医学启源·六气方治》云:“凡治脏腑之秘,不可一概论治,有虚秘,有实秘。”后经历代阐发,虚实中又归纳为常见七种类型:实秘者,分热秘、冷秘、气秘;虚秘者,气血阴阳亏虚皆可致秘。细观本案,病由脾之气阴两虚而起,脾失转枢,不能为胃行其津液,日久肠道失濡,推动无力,故而大便干结,无力排出;脾气亏虚,不能升清,脑为清窍,清阳不升,脑髓失养,故而身困、头晕;阳气亏虚,阴阳失调,故夜寐不佳;舌脉亦符本证。

吾师治以黄芪汤合麻子仁丸,健脾益气、滋阴润肠、行气通便。黄芪汤出自尤怡《金匮翼》,主治气虚便秘。黄芪健脾益气,生用亦滋脾阴;大剂量生白术补气通便,配陈皮健脾理气,补而不滞,以期气行腑通。麻子仁丸出自《伤寒论》第247条,主脾约证。本案恰为脾之气阴两虚,故而合方加减。方中大黄、枳实、厚朴行气通腑;白芍配生黄芪滋补脾阴;火麻仁、苦杏仁、郁李仁润肠通便;郁李仁又合酸枣仁、合欢皮养心安神,配伍精当。脾气得补,脾阴得养,脾机一转,津液可行,肠道濡润,推动有力,则便秘之疾可除。

    二诊便通,药已中的,循序渐进,守法同前,加大黄芪、大黄用量以益气通便。三诊诸症皆缓,头晕转为头重,仍是气虚未复之象,故予上方加大补气生黄芪之量,并去合欢皮、陈皮,加莱菔子、槟榔易陈皮行气通腑,夜交藤易合欢皮养心安神。四诊大便正常,再加谷麦芽健胃消食,巩固后天之本,病得瘥矣。


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